[양식7-1] 특별교육(학생, 보호자) 신청서

특별교육이수 의뢰 신청서

1. 학교

학교명		학교 연락처
담당교사		담당교사긴급번호

2. 학생/보호자 정보

학생 교육 ( )			보호자 교육 ( )
의뢰기간	20 . . . ~ 23 . . .( 시간)		의뢰기간	20 . . . ~ 23 . . .( 시간)
학생성명		성별 : 남/여	보호자 성명(관계)	( )	성별 : 남/여
학년반			학생성명 (학년반)
				학년 반
학생/보호자	주소 : 전화번호 : 보호자( ), 학생( )

3. 특별교육 의뢰 사유

학교폭력	유형: (조치유형 : 호)
선도조치	사안: (조치유형 : 호)
교육활동침해	유형: (조치유형 : 호)
분류	▣ 학교폭력유형 : ( ) (※ 신체폭력 / 언어폭력 / 금품갈취 / 강요 / 따돌림 / 성폭력 / 사이버폭력 / 기타[이외 유형이거나 복수유형인 경우] )
	▣ 선도조치사안 : ( ) (※ 흡연 / 음주 / 절도 / 기물파손 / 시험부정행위 / 징계중 교칙위반 / 지각, 무단결석 등 출결관련 / 불건전이성교제 / 기타[이외 유형이거나 복수유형인 경우])
	▣ 교육활동침해유형 : ( ) (※ 상해 / 폭행 / 협박 / 명예훼손 / 모욕 / 손괴 / 성범죄 / 기타[이외 유형이거나 복수유형인 경우])
참고사항
상기인을 이음플러스심리상담센터 기관에 특별교육이수를 의뢰합니다. 2023년 월 일 학교장 : (직인)

[양식7-2] 특별교육_개인정보제공 및 활용동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

학생

이  름

성 별

전화(휴대전화)

주 소

보호자

이  름

성 별

전화(휴대전화)

관 계

상기 본인은 경기도교육청지정 특별교육이수 기관에 특별교육을 이수하기 위하여『개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항, 제17조 제1항, 제18조 제2항, 제3항』에 따라 다음 항목에 따른 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

① 개인정보를 제공받는 기관		경기도교육청(교육지원청 포함), 2023년 경기도교육청 지정 특별교육이수기관
② 이용 목적		초․중등교육법시행령 제31조, 경기도대안교육기관의지정및학생위탁등에관한규칙 제3조, 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제17조 등의 근거에 의해서 참가자의 개인정보수집 ․ 활용 및 경기도교육청(교육지원청 포함), 소속학교, 경기도교육청지정 특별교육이수기관 등에 관련 정보 제공
③ 제공 항목	학생	소속(학교), 학년반, 성명, 성별, 연락처, 주소, 특별교육이수 의뢰 기간 및 사유	□ 동의 □ 미동의
	보호자	성명, 성별, 연락처, 주소, 특별교육이수 의뢰 기간 및 사유	□ 동의 □ 미동의
④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일 부터 특별교육이수기관 운영서류 보유기간 까지
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며,

위 내용에 동의합니다.

2023 년         월         일

학  생 :                   (서명)

보호자 :                   (서명)